Det uforståelige havariet

Det første havariet med Twin Otter skjedde den 11. juli 1972, da XJ-K (67-056) på vei fra Bardufoss til Stokmarknes i Veterålen fløy inn i fjelltoppen Lille Tussen ved Akkarnes på Grytøya ved Harstad. Mannskapet på 3 og alle de 14 passasjerene omkom. Dette er det mest alvorlige havariet i Luftforsvarets historie. Havariet skyldtes iflg. ulykkesrapporten VFR flyging under IFR forhold.

Etter et komplisert identifikasjonsarbeide ble det påvist promille hos fartøysjef og den bakenforliggende årsak til ulykken er, i flg. ulykkesrapporten, at fartøysjefen var beruset.

Som det fremgår av bildet var det ikke mye igjen av fly, passasjerer eller mannskap etter ulykken. Det tok flere dager før de forulykkede ble tatt ned og det var midt på sommeren og midnattsol.

Promille eller ikke ? – kan være vanskelig å avgjøre
Flere har i ettertid påpekt at promilletestene som ble tatt i 1972 ikke er valide, fordi post mortem alkoholtester kan være misledende pga. kroppens egenproduksjon av alkohol etter død. Bl.a. sier T. Richardson, Toxiology Lab at Englands Manchester Royal Infirmery, i sitt Paper fra 2000 ” Pitfalls in Forensic Toxiology” , at alkoholkonsentrasjoner kan nå 1500 mg pr. liter i løpet av et par dager, og ved sterk lemlestelse av kroppen forsterkes denne prosessen.

Ved en temperaturvariasjon mellom 5-20 grader, som passer forholdene på Grytøya i den aktuelle perioden, når post mortem alkoholproduksjonen et betydelig nivå allerede etter 48 timer.(Kilde: INTERPRETATION OF MEASURED ALCOHOL LEVELS IN FATAL AVIATION ACCIDENT VICTIMS, Dr Shelley Robertson).

Det ble målt henholdsvis 1 og 1.5 promille på to ulike kroppsdeler tilhørende fartøysjefen. Dette styrker teorien om post mortem alkoholproduksjon, fordi forløpet kan variere i forskjellige kroppsdeler. Sannsynligheten for fenomenet er også større hos personer som nyter alkohol jevnlig, enn hos personer som drikker sjelden. Høy grad av traumatisering kan også være en medvirkende årsak.

Oppdagelsen av fenomenet post mortem alkoholproduksjon fikk etter syttitallet et betydelig fokus internasjonalt. I perioden 1989-90 samlet det amerikanske – Civil Aeromedical Institute – 975 prøver fra fatale flyulykker. Av disse hadde 79 høyere alkoholkonsentrasjon enn det tillatte på 40 mg/dL.
27 % av tilfellene skyldes post mortem alkoholproduksjon, og i 2 tilfeller med mer enn 150 mg/dL, mens i 45 % av tilfellene var det ikke mulig å finne ut hvordan alkoholkonsentrasjonen hadde oppstått. Kun i 28 prosent av tilfellene ble det påvist sammenheng med for høy promille og inntak av alkohol.

Et eksempel på fenomenet er Cali-ulykken i Colombia i 1995, hvor et American Airline passasjerfly styrtet inn i fjellet ved innflyving. Blodprøvene viste promille hos fartøysjefen men ikke hos 2. piloten. Fartøysjefen ble funnet 2 dager etter 2.piloten og ved nærmere analyse viste det seg at alkoholkonsentrasjonen skyldtes post mortem alkoholproduksjon og ikke inntak av alkohol.(Kilde: AA965 Cali Accident Report Near Buga, Colombia, Dec 20, 1995 Prepared for the WWW by Peter Ladkin Universität Bielefeld Germany).

Problemstillingene rundt post mortem alkoholproduksjon er forøvrig belyst i en artikkel i British Medical Journal fra 1998. Les her

Usikkerheten knyttet til post mortem promilletester var kjent blant forsvarets flyvere på slutten av syttitallet med bakgrunn i erfaringer fra utlandet. Den nyvunnede kunnskapen førte til at flypersonell ved Forsvarets Overkommando, med svært god kjennskap til Grytøya-ulykken og de involverte, antok at havariet ikke skyldes alkoholpåvirkning. Dette er tydeligvis tapt kunnskap. Da ulykkesrapporten ble offentliggjort i 2005 baserte den seg ene og alene på den opprinnelige rapporten fra 1972.

Problemstillingen ble forelagt Folkehelseinstituttet i 2014, Divisjon for rettsmedisinske fag. De skriver bl.a :

Det er riktig at når det påvises etanol i biologiske prøver tatt etter døden er det en sannsynlighet for at denne er dannet etter døden og at alkohol ikke er inntatt. …. I enkelte tilfeller dannes også høye promillenivåer; rundt 1,5 promille er rapportert i en rekke tilfeller. … Det skal nevnes at sannsynligheten for at etanol dannes etter døden er større når det har skjedd knusning av avdødes bukorganer (for eksempel i bil- eller flyulykke), da dette gjør at bakterier raskere kommer over i blod.

Hva skal man tro?
Twin Otteren startet tidlig på dagen på den såkalte Finnmarksruta og hadde landet flere steder før ankomst Bardufoss midt på dagen. Fra Bardufoss gikk flyruten videre til Skagen flyplass i Vesterålen for så til hjemmebasen i Bodø.

Etter å ha tatt av fra Bardufoss meldte flyet om VFR-flyvning ut Solbergfjorden og over havet mot Grytøya. For Skagen flyplass var værvarselet brukbart, men underveis var det varslet meget lavt skydekke, så lavt at meteorologen, som var konsultert før flyvningen og som heller ikke hadde reagert på noe unormalt ved fartøysjefen, etter egen forklaring ville ha advart en urutinert flyver å fly VFR(kontaktflyvning) i dette området. Men på denne tiden var VFR-flyvning vanlig for denne flytypen i Forsvaret og fartøysjefen var ikke urutinert.

Iflg. øyevitner steg flyet for å passere Grytøya som var innhyllet i tåke. Men flyet kom ikke høyt nok og kolliderte med fjelltoppen Lille Tussen ved 16-tiden 10 meter unna toppen. Og her starter spekulasjonene; Hvorfor kom ikke flyet høyt nok ? Ulykkesrapporten konkluderer med en eller flere feildisposisjoner fra fartøyssjefens side, og først og fremst feilnavigasjon. Det kom også frem at 2.piloten hadde begrenset flyverstatus fordi han ikke hadde bestått en flytest for instrumentflyvning(IFR).

I Luftforsvarets jubileumsbok, Fra Spitfire til F-16, som ble utgitt i 1994 gis følgende forklaring på ulykken: – Været var dårlig, med lavt skydekke og regnbyger. Maskinen kom ut av kurs, og i det vanskelige terrenget skal det under slike forhold lite til før ulykken er ute.

Senere tids flyhavarikommisjoner har erfart at helt uforutsigbare værfenomen som fallvinder eller mikroutbrudd er årsak til mange flyulykker, noe man har kunnet kartlegge fordi flyene idag er bedre instrumentert enn det de var i 1972. (Det er ellers verdt å merke seg at Forsvarets øvrige Twin Ottere fikk en vesentlig oppgradering av Avionics på Kjeller etter ulykken).

Et annet fenomen er terrengskapt turbulens, som kan være intens fra bakkenivå til langt opp i atmosfæren. Fenomenet utgjør en mulig fare ved flyving i alle fjelland – Norge inklusive. Iflg. en artikkel fra SINTEF i 2007 kan terrengskapt turbulens ha vært medvirkende årsak til 11 større flyhavarier i Norge siden 1982. Twin Otter ble dengang også regnet som et trygt fly, noe senere granskninger har sådd tvil om. *)

Fartøysjefen var en av pionerene på flytypen og ble regnet som en erfaren og sikker flyver. Twin Otter er et såkalt STOL-fly med svært gode evner til å stige raskt. Det er ingen sikre vitneutsagn på at fartøysjefen faktisk var påvirket av alkohol 11.juli 1972. Flyet var heller ikke utstyrt med ferdskriver eller taleregistrator, så eksakt kunnskap om hva som egentlig skjedde mangler.

Ulykkesrapporten peker også på utilstrekkelig hvile, da fartøysjefen skal ha festet hele natten. Dette er etter alt å dømme en antagelse som baserer seg på at noen angivelig skal ha hørt hans stemme midt på natten. Iflg. andre vitner skal fartøysjefen i god tid før midnatt avbrutt selskapligheten og sagt: – Vi skal fly imorgen, og det er på tide vi legger oss.**)

Ulykkesrapporten kunne kanskje med den kunnskap man har idag, bl.a om flytypen, post mortem alkoholproduksjon eller helt spesielle værfenomen som mikroutbrudd, fått en annen konklusjon. Samtidig peker andre vitneutsagn på at fartøysjefen hadde et alkoholforbruk som var problematisk, men her spriker oppfatningene. Dette forhold ble også vurdert i etterkant av ulykkesrapporten av både påtalemyndighet og forsvaret selv, men en fant ikke holdepunkter for påstandene.

Grytøya-havariet vil nok bli stående igjen som en ulykke hvor sentrale spørsmål stilt i ettertid forblir ubesvart. En gjenopptagelse av granskningen kunne gitt flere svar, men det er det hittil ingen som har tatt initiativ til.

Rettsbehandling og sprikende vitneutsagn
Slik saken forøvrig er fremstilt i Luftforsvarets Historie Bind 3, samt prosessen rundt offentliggjøringen av ulykkesrapporten i 2005, har påført de pårørende store ekstra belastninger. Ikke minst gjelder dette påstandene om fartøysjefens langvarige alkoholmisbruk og om en varsler som ikke har blitt hørt.

Med dette som bakteppe har de pårørende til passasjerene stevnet Staten og krevd oppreisning. Saken ble behandlet i Trondenes tingrett i januar 2009 og i Hålogaland lagmannsrett i januar 2010, og Lagmannsretten fant ikke tilstrekkelig bevis for at Luftforsvarets ledelse kjente til fartøysjefens angivelige alkoholproblemer. Staten ble frikjent i begge rettsinstanser.

I Lagmannsretten uttalte bl.a. hans sjef, Alf Granviken; – Jeg opplevde ikke i løpet av de elleve månedene jeg var hans sjef å få noen tilbakemeldinger på at fartøysjefen misbrukte alkohol, og la til at han var godt fornøyd med vedkommende, både som flyger som sjef for Twin Otter-skvadronen.

Til grunn for rettsbehandlingen lå den opprinnelige ulykkesrapporten fra 1972. Spørsmål vedrørende gyldigheten av ulykkerapportens konklusjoner ble ikke vurdert i retten. En slik vurdering vil kreve både en rettsmedisinsk og flyteknisk ekspertise. På henvendelse til Forsvarsdepartementet uttaler departementet at dette ikke er vurdert, da oppreisningskravet fra de pårørende gjelder hvorvidt Luftforsvaret utviste forsett/grov uaktsomhet ved ikke å ta piloten ut av tjeneste fordi fartøyssjefens overordnede, etter saksøkernes syn, visste eller måtte vite at piloten hadde et alkoholproblem. Spørsmålet har derfor ikke vært direkte relevant for saken, mener departementet.

I flg. ulykkesrapporten skal fartøysjefen hatt en promille opp mot 2.8 ved flyvningens begynnelse tidlig på dagen. Det er en meget høy promille. I flg. Helsedirektoratet vil f.eks. en promille på 2 gi forgiftningssymptomer, ingen selvkontroll, du ser dobbelt og har problemer med å gå oppreist. Ved en promille på 3 er det fare for bevistløshet og du skjønner ikke hva som skjer.

I Bernt Jacob Oksnes artikkel ” Døden på Grytøya” som ble publisert i Dagbladets Magasinet i desember 2009, gis følgende beskrivelse av fartøysjefen ulykkesdagen med basis i vitneutsagnene i ulykkesrapporten. – “Om morgenen, litt før 7.30, kommer en mann i en grønn flydress ned til frokost…. Noen lukter alkohol fra bordet han sitter ved. Andre ser ingen tegn etter rangel. NN forteller at han gleder seg til ferie sørpå”.

Etter en artikkel om ulykken i Forsvarets Forum november 2021 kommenterer Dag K. Andersen:

Jeg har personlig erfaring fra denne ulykken. Jeg var navigatør på den C-130 som overnattet på Banak samtidig som Twin-Otteren som havarerte på Grytøya, og de to flysøstrene som omkom var på vår besetning. Jeg spiste frokost sammen med Fartøysjefen, og det var ingen indikasjoner på at han var påvirket av alkohol eller hadde nedsatte funksjoner av andre årsaker. Jeg hadde kaffe sammen med han på Bardufoss før avgang, og heller ikke da var det noen tegn på at han var påvirket. Jeg har selvfølgelig forklart meg for Havarikommisjonen om dette.

Kan observasjonen virkelig passe en person som påstås å ha 2.8 i promille, er det grunn til å spørre seg?

Og her er vi ved sakens kjerne. Dersom promilleprøvene hadde blitt underkjent den gangen, ville kanskje ulykkeskommisjonen vektlagt vitneutsagnene anderledes. Viktig for utfallet er også om vitneutsagnene ble avgitt før eller etter at promilleprøvene og promillemistanken var kjent. Ble de avgitt etter er det naturlig å tro at vitneutsagnene var influert av det.

Det kan virke som om ulykkesrapporten er preget av et tunnellsyn hvor man gjorde alt for å finne sammenheng mellom den positive alkoholprøven, hendelsesforløp og tidligere adferd hos fartøysjefen. Det eneste som i ettertid synes sikkert ved denne ulykken er at alkoholtestene som ble tatt i 1972 bygger på et tvilsomt grunnlag og er høyst spekulative.

*) Fra Mehamn-ulykken: Da de første granskingene ble utført, var Mehamn-ulykken den eneste dødsulykken med et av Widerøes Twin Ottere i Norge (en Twin Otter fra Luftforsvaret hadde havarert på Grytøya ved Harstad sommeren 1972, alle de 17 personene ombord omkom). Det var blant befolkningen i landsdelen (og blant en del flygere) en overdreven tiltro til Twin Otterflyenes operasjoner, men før årtusenskiftet hadde det skjedd hele tre fatale Twin Otter ulykker i Widerøe (ref: Rapport om luftfartsulykke ved Namsos den 27. oktober 1993 med DHC-6-300 Twin Otter, LN-BNM, avgitt juni 1996). I tillegg hadde det skjedd enda et fatalt havari I Luftforsvaret med Twin Otter, slik at det totalt hadde skjedd fem fatale totalhavarier med Twin Otter i Norge. I utlandet hadde det skjedd enda flere totalhavarier med Twin Otter. Widerøes Twin Otter ulykke ved Værøy (12. april 1990) hadde også vist at en Twin Otter kunne brytes ned i kraftig turbulens.

**) Iflg. pårørende som leste ulykkesrapporten i 2005 antydes det at selskapligheten fortsatte til kl. 05.00 om morgenen. Da det er begrenset innsyn i rapporten har det ikke vært mulig å få bekreftet dette. Flyfabrikkens informasjon baserer seg på opplysninger fra personer som leste rapporten i 1972/73.